幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，H.pylori)相继被世界卫生组织和美国卫生与公众服务部定义为胃癌的明确致癌物。因H.pylori感染导致的胃癌例数已超过由肝炎病毒引起的肝癌和由人乳头瘤病毒引起的宫颈癌，位居感染所致癌症病例数的首位。Warren和Marshall教授因发现H.pylori及其在胃炎和消化性溃疡中的作用而荣获2005年诺贝尔生理学或医学奖。H.pylori是致病菌毋庸置疑，根除H.pylori可有效减轻胃内炎症，促进消化性溃疡的愈合并降低其复发率，降低胃癌的发生风险。《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告(非根除治疗部分)》推荐如无根除治疗制衡因素，证实H.pylori感染者应该接受治疗。此条共识意见的推荐强度为强推荐，共识水平达成率为100%。

      2015年，日本京都胃炎全球共识就提出H.pylori胃炎应该被定义为感染(传染)性疾病。H.pylori的传播方式以唾液口-口途径传播为主，家庭内传播是其感染的主要方式之一。《中国居民家庭幽门螺杆菌感染的防控和管理专家共识(2021年)》提出，"以家庭为单位防控H.pylori感染"是阻断H.pylori感染和传播的重要策略。随着临床医师和大众对H.pylori感染危害认知度的提升，H.pylori感染并接受治疗的患者日益增多。在临床实践中，特殊人群H.pylori感染的处置是临床医师和患者广泛关注的临床问题，如儿童(年龄<18岁，参照联合国儿童权利公约定义)、老年(年龄>60岁，参照世界卫生组织定义)人群中H.pylori感染患者的根除指征和治疗方案的选择。因《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告(非根除治疗部分)》对儿童和老年人群的H.pylori治疗未进行相应陈述，故撰写本文进行补充和说明。

 一、儿童的H.pylori根除指征和治疗方案

1.儿童H.pylori感染现状：

      儿童和成人对H.pylori普遍易感，感染主要发生在儿童期，如不经治疗将终生感染。新近发表的Meta分析显示，全球儿童的总体H.pylori感染率为32.3%，不同地区存在差异(20.0%~44.1%)，发达国家的感染率(21.7%)明显低于发展中国家(43.2%)，年幼儿童感染率低于年长儿童，0~6、7~12和13~18岁儿童的感染率分别为26.0%、33.9%、41.6%。我国自然人群儿童的总体H.pylori感染率为29%，呈现显著的地域分布差异，胃癌高发区的感染率(55%)显著高于胃癌低发区(20%)。16~18岁的儿童H.pylori感染率(45%)与成人(44.2%)比较差异无统计学意义。

2.儿童H.pylori感染特征：

       与成人相比，儿童感染H.pylori有以下特征。①胃内疾病发生率低。感染H.pylori后辅助性T细胞(helper T cell，Th)1和Th17应答降低，调节性T细胞应答增高，叉头框蛋白P3、转化生长因子-β和白细胞介素-10表达水平增高，这种抑制性T细胞免疫水平上调导致胃黏膜炎症水平较低。此外，在儿童中发生严重胃内疾病如胃癌或胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的风险极低。②复发率高。我国一项研究表明儿童根除H.pylori后1年的复发率高达18.8% 。③耐药率高、可选择抗生素少。成人治疗方案中的敏感抗生素如呋喃唑酮、四环素，无法在儿童中应用。尽管与成人相比，儿童的克拉霉素和甲硝唑耐药率较低，但两者的耐药率仍超过警戒线(>15%)，影响根除方案的疗效。

 3.儿童H.pylori根除指征：

      中华医学会儿科学分会消化学组于2015年制定了《儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识》 ，该共识建议消化性溃疡和胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的H.pylori感染患者必须接受治疗;慢性胃炎、有胃癌家族史、不明原因的难治性缺铁性贫血、计划长期服用非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID;包括低剂量阿司匹林)和强烈要求治疗者可考虑根除治疗。而在2016年发布的欧美儿童和(或)青少年H.pylori感染处理相关指南的根除指征中，推荐在需调查病因的消化性溃疡、排除其他原因的顽固性缺铁性贫血、慢性免疫性血小板减少性紫癜患儿中进行H.pylori感染的检测和治疗;该共识进一步强调，在儿童人群中不适宜实施"检测与治疗"策略。

 4.儿童人群H.pylori感染的治疗方案：

      我国儿童H.pylori感染共识中提及，儿童人群的一线H.pylori治疗方案应根据克拉霉素耐药率进行选择。在耐药率低的地区选择克拉霉素三联10或14 d疗法;在耐药率高的地区选择铋剂三联疗法或序贯疗法。共识中推荐铋剂四联方案或伴同疗法10或14 d作为儿童根除H.pylori的二线方案。抗生素的药物剂量应根据儿童的体重计算，尽量选择受细胞色素P450 2C19影响小的质子泵抑制剂。基于药敏试验或分子生物学检测方法的个体化治疗主要针对H.pylori根除失败的患儿。在我国临床实践中，对于儿童根除H.pylori，应与监护人充分沟通根除H.pylori的利弊，建议至儿科门诊进行治疗，治疗方案的选择应参照我国儿童H.pylori感染诊治专家共识意见。

 二、老年人群的H.pylori根除指征和治疗方案

       虽然全球年龄标准化胃癌发病率和病死率呈下降趋势，但由于老年人口增加，胃癌新发病例的数量仍然很多。我国每年的胃癌新发和死亡患者约占全球的50%。因此，我国是胃癌负担*重的国家。我国已进入老龄化社会，人均寿命已从1982年的68岁延长至2019年的77岁。老年人群中慢性胃炎，尤其是胃黏膜萎缩和肠上皮化生的发生率高于中青年人群。50~80岁人群的胃癌发病率较<50岁人群增高约10倍。H.pylori为胃癌*可控的危险因素。在胃黏膜萎缩、肠上皮化生发生前根除H.pylori可完全预防肠型胃癌的发生，患者获益*大。此外，根除H.pylori可阻止胃黏膜病变的进展，如部分逆转萎缩性胃炎甚至肠上皮化生。

      我国香港学者Leung等通过香港医管局数据库纳入73 237例接受H.pylori治疗的感染者，平均随访7.6年。该项研究结果显示，老年人群根除H.pylori后胃癌风险下降50%以上。Chiang等在2004年对我国马祖岛的胃癌高发人群实施H.pylori筛查与治疗，共7 616例患者纳入研究并接受随访。在2004至2018年期间，萎缩性胃炎和肠上皮化生的患者比例由55.9%、31.7%分别下降至15.9%、21.4%。即使是可操作的与胃癌风险关联的胃炎评估分期为3或4期的感染患者，根除H.pylori后，萎缩性胃炎和肠上皮化生的患者比例由7.1%、11.8%分别降至0和1.8%。我国学者Li等在胃癌高发地区山东临朐开展了一项根除H.pylori预防胃癌的现场研究，共纳入2 258例患者，随访长达22年，结果显示对于55~71岁已发生肠上皮化生或异型增生的患者，根除H.pylori同样可显著降低胃癌的发病率和病死率。因此，在老年人群中根除H.pylori依然获益。我国老年人群的H.pylori感染率>55%，感染人数多。《中国居民家庭幽门螺杆菌感染的防控和管理专家共识(2021年)》提出，H.pylori是一种可以在家庭成员之间传播的致病菌;感染H.pylori的家庭成员始终是潜在的传染源，具有持续传播的可能。对家庭中所有的成年H.pylori感染者，均应考虑给予根除治疗。随着老年人群的增加和人们对长寿和高质量生活的追求，老年人群有治疗H.pylori的迫切需要。

1.老年人群H.pylori根除指征：

      NSAID(包括阿司匹林)的使用和H.pylori感染是消化性溃疡及其并发症发生的独立危险因素。在服用NSAID的人群中，老年人占60%以上，其中阿司匹林的使用率*高。在使用阿司匹林的老年人群中，3%~5%发生消化性溃疡，1%~2%出现消化性溃疡并发症，13%~15%合并使用其他NSAID。长期服用NSAID的H.pylori感染者消化性溃疡发生风险增加，此类人群根除H.pylori可降低消化性溃疡及其并发症的发生风险，获益明显。国内外共识均推荐对计划长期服用NSAID的人群检测和根除H.pylori。我国医师应该关注的是，老年人群中合并慢性疾病、肾损伤的患者比例高于中青年人，且老年人群合并用药者较中青年多，发生药物不良反应的风险增加，应充分评估H.pylori治疗的风险和获益，个体化掌握根除指征。如无制衡因素(严重的基础疾病、无法耐受药物等)，老年人群的根除指征可参照我国首部H.pylori感染治疗指南。

 2.老年人群H.pylori感染的治疗方案：

      我国老年人群的H.pylori耐药特征为对克拉霉素、甲硝唑的耐药率高，且均已超过警戒线，但与中青年H.pylori感染者相比，老年人群的耐药率并未升高。铋剂四联方案因高效、安全且能提高耐药菌株的根除率，被国内外共识推荐为根除H.pylori的一线治疗方案，尤其是在高耐药地区。高剂量双联方案为阿莫西林(3 g/d，治疗14 d)与质子泵抑制剂(剂量加倍)组合。阿莫西林在我国耐药率低，其对H.pylori的抗菌活性有pH依赖性。当大剂量的质子泵抑制剂提高胃内pH值(>6)时，阿莫西林可发挥抗菌作用杀灭处于增殖状态的H.pylori。

      近些年，我国多项随机对照研究探索了H.pylori一线治疗中高剂量双联方案的疗效，结果显示双联方案的疗效>90%且非劣效于铋剂四联疗法，不良反应发生率低于后者。高剂量双联方案药物种类少，服用方便，患者依从性好，治疗作用高效的同时不良反应小。本课题组进一步探索了在老年人群中应用高剂量双联方案的疗效和安全性(结果待发表)，将150例H.pylori感染者随机分组至高剂量双联方案和铋剂四联方案，意向性治疗分析和符合方案分析结果显示，高剂量双联方案的根除率分别为89.3%、93.0%，非劣效于铋剂四联方案，且不良反应发生率(10.6%)低于铋剂四联方案(26.6%)，无严重不良反应的发生。以上结果提示，高剂量双联方案在老年人群中应用同样高效、安全，可作为我国老年人群根除H.pylori的治疗方案。

三、总结

      根除H.pylori可消除致癌原，减少传染源。儿童和老年人群中H.pylori感染并就诊的患者日益增加，医师们在临床实践中应严格掌握根除指征，权衡H.pylori根除治疗的利弊。儿童人群因胃内疾病(特别是严重疾病)发生率低，部分抗生素无法使用等，使H.pylori的根除疗效受到影响，且存在一定的复发率，故不推荐常规进行H.pylori感染的检测和治疗，如需进一步治疗应至儿科就诊并参照我国儿童H.pylori诊治专家意见。老年人群如无制衡因素，根除H.pylori仍可获益，应对感染者进行个体化评估和处理;铋剂四联方案和高剂量双联方案均可作为老年人群的治疗方案。